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合同法视角下家庭医生签约思考

   发布时间:2018-06-05   [点击量:554]  


1社区首诊准则执行广度和深度是阻止家庭医生签约式
效劳展开的方针环境性要素现在施行的医疗保险门诊统筹准则对社区首诊制的推广起到了适当重要的效果,可是推广首诊准则还有许多需求处理的问题,包含现在医疗保险通行的“一卡通”方针使得居民即便与家庭医生签约,居民依然能够随意到其他医疗安排就诊,构成就诊无序、社区首诊无法完结,家庭医生对居民的属地化管理难度很大,医疗效劳缺少连贯性和一起性,不利于医疗效劳质量的进步,致使家庭医生有心承当起守门人的职责,终究却“无门可守”。现在各地在推广家庭医生签约式效劳的过程中,都出台了合适本地的协议书范本。从北京、上海、山东等地协议范本的查询状况看,契约内容首要包含三部分:第一部分首要规则契约主体:甲乙两边及甲、乙两边一起断定的家庭医生及团队成员;第二部分首要规则协议的根本准则、可挑选的效劳项目、乙方的奉告职责、契约的有用期限等金钱;第三部分首要是两边签名和盖章。比照研讨发现,各地协议书范本关于签约居民所能享有的根本公共卫生和医疗效劳权力做出了规则,而且居民还有依据自己实践状况挑选不同效劳项目的权力。就山东省社区卫生效劳安排家庭医生契约式效劳协议书样本来看,对社区能够供给的效劳做出了详细的规则,但关于详细的量化方针有些只做了抽象的规则。关于家庭医生而言,其关于专业领域的问题和应当实行的职责十分明晰;但关于某些签约居民来讲,只是能知晓自己签约,但详细该享有哪些权力,比方关于晚年人和缓慢病患者,依照国家根本公共卫生效劳项目一览表(2013年)的要求,晚年人能够享用到生活方法和健康状况评价、体格查看、实验室查看、健康辅导四类健康管理方面的效劳,那么他们能在什么时刻、什么地址享用到这些效劳?每年的次数是多少?协议中有必要明晰、详细,才有可操作性。因为协议中没有明晰标明,居民的知情权没有得到充沛的表现,权力鸿沟含糊、权力不知悉的情境下导致家庭医生契约式效劳内容很难实践实行,适当一部分家庭医生签约效劳流于方法,成为完结方针的“数字游戏”。2.1权责含糊布景下家庭医生签约式效劳契约主体确定准则2.1.1效劳契约的性质家庭医生效劳契约(合同)作为医疗效劳合同的一种表现方法,是以医疗效劳为首要目的,在医疗安排与患者之间构成的合同。在我国《合同法》及其他法令法规中,针对这种合同均没有专门的规则,一般以为它归于无名、非典型合同。但因为医疗效劳合同的标的(医疗效劳)与患者的生命健康密不可分,使其与一般民事合同比较,存在强制订立性和高风险性并存、不对称性和不断定性并存、合法性和道德性兼备等特别特性[3]。正确认识医疗效劳合同的特别性,深入研讨医疗效劳合同的内容与方法,从法令标准视点清楚医患两边的权力和职责,进而规划一套合法完善、可操作性强的医疗效劳合同范本是签约效劳顺畅推动的根底。2.1.2契约主体的规模契约联系的主体,即在契约中享用权力实行职责的当事人。签约效劳的质量是关乎家庭医生效劳能否继续推广的生命线,为保证家庭医生签约效劳的质量,在现在全科医生短缺、医疗资源有限、针对性资金保证缺位状况下,要使家庭医生签约式效劳能够稳步推动并取得实效,就要合理界定社区效劳人群,切忌片面追求签约数量而选用没有准则的“一刀切”。假如家庭职责医生签约式效劳的方针人群过大,必然会呈现“人人担任等于没人担任”的为难局势,人人享有根本医疗卫生效劳的方针方针也难以真实完结。因而签约效劳有必要具有针对性,挑选部分病种、部分人群,全面供给签约中所包含的各项内容将更具可行性。《山东省城市社区家庭医生式效劳作业计划(试行)》明晰规则,以居民健康需求为导向,以辖区妇女、儿童、晚年人、缓慢病患者、残疾人、精力疾病患者、贫穷居民等为要点效劳目标,依照国家、省和当地要求,供给相应的根本公共卫生效劳和根本医疗效劳,即为此法理的有用执行。卫生资源的有限性和健康需求的无限性之间存在永久对立,卫生展开有必要优先鼓舞那些具有杰出本钱效果的效劳和干涉办法在大众中得到遍及运用。鉴于我省家庭医生人力资源缺少、社区居民数量与家庭医生份额存在失衡的现状,由此学习宁波“粉丝”为根底的家庭医生制效劳形式(“粉丝”的解读就是指那些与社区卫生效劳人员彼此了解的弱势群体中的“老患者”[4]),而“粉丝”形式首要将要点效劳目标中的60岁以上的晚年人与缓慢病患者作为签约主体,虽然不需求住院,可是也要坚持长时刻医治。他们与家庭医生有过长时刻的触摸,彼此都比较了解,八成现已树立起长时刻安稳的效劳联系。以他们作为签约主体,有要点对他们进行全方位、个性化的健康管理与医疗效劳,既有利于家庭医生保证签约效劳的质量,又有利于营建调和的医患联系。签约居民的质量广告效应带动其他居民全面认可家庭医生准则后,再依据实践状况,添加家庭医生的数量和增强其效劳才干,并逐渐扩展家庭医生的效劳人口数量,这样才干让现有的家庭医生发挥更大的效劳效能,发生更为活跃的变革效应。一起,作为签约的另一方当事人,签约效劳不该只是家庭医生的作业,整合卫生资源,树立由家庭医生和家庭医生助理组成的“家庭医生效劳团队”,是做好家庭医生签约效劳、保证作业顺畅展开的根底。家庭医生效劳团队应由全科医生、护理和公共卫生人员组成,各方各有偏重与专业分工。全科医生(家庭医生)是效劳团队的一员,是签约效劳的第一职责人,承当健康管理与医疗效劳的首要任务;公卫医生则是帮忙全科医生完结签约居民的公共卫生作业;护理辅佐全科医生完善电子健康档案、电话随访、预定门诊等作业,三者之间分工协作、密切配合,构成有用的效劳团队,才干进步效劳质量,保证效劳效果。2.2契约两边当事人的权责联系整理协议两边的权力、职责、职责详细明晰才干保证协议执行力、增强协议生命力。爱崇现代法理的根本精力,明晰界定契约两边的权力、职责与职责,让依法树立的契约具有法令约束力,以削减和根绝契约效劳流于方法的问题。2.2.1契约订立的准则2.2.1.1对等准则医-患法令联系从性质上归于民事法令联系,医疗效劳行为发生于两个对等主体间,在法令上不存在谁遵守谁、谁隶归于谁的联系。“契约”是两边当事人意思表明一起的成果,是在互利互惠根底上充沛表达各自定见,并就条款内容取得一起后达到的协议。因而,任何一方都不得将自己的毅力凌驾于另一方,代为决议。一起签约当事人的权力职责是对等的,一方享有权力的一起,意味着有必要承当相应的职责,只享有权力却不实行职责的成果会损坏契约对等的根本准则,终究导致效劳契约实行不能或功率低下。2.2.1.2意思自治准则意思自治是契约规律的中心内容,即当事人两边对等地享有是否订立契约、与谁订立、订立契约的详细内容、契约的订立方法等的自在。在签约制下,居民享有挑选家庭医生的权力。假如居民对所签约的家庭医生不满意,能够定时或不定时改动。因为医疗效劳合同客体的特别性,医方并不享有自在订立医疗效劳合同的权力。即一旦居民提出签约要求,家庭医生没有回绝的权力。此项准则着力于维护社会大众的公共利益,维护患者一方的合法权益,有用地根绝了医方见死不救、敷衍塞责等不良风气,将“治病救人”的人道精力归入到了法令规则的领域之内[5]。为促进签约的有序进行,应当树立家庭医生信息公示准则,经过优惠方针、主题宣扬等办法,使社区居民充沛了解家庭医生效劳的有关信息,引导效劳目标在自愿根底上,挑选辖区内的家庭医生签定效劳协议,构成家庭医生对社区居民的签约效劳机制。2.2.2签约居民的权力与职责在签约制下,居民最首要的权力表现在承受公共卫生效劳和根本医疗效劳两个方面,前者包含运用标准化的居民电子健康档案,以“分类效劳、按需效劳”为准则,树立健康档案,进行健康评价,依据签约居民的首要健康问题和需求拟定健康管理效劳计划,展开针对性、有用、互动的健康辅导,为签约目标供给个性化的根本卫生效劳。后者则包含家庭职责医生经过预定门诊、上门效劳等方法,为签约目标供给常见病、多发病及缓慢病的确诊、医治、恢复等医疗效劳。第二项重要的权力即知情权。居民有权知道作为签约主体所对应的相应权力,尤其是根本医疗之外的公共卫生效劳项目。“没有无职责的权力,也没有无权力的职责”,市场经济条件下的医疗效劳合同应当是双务、有偿的,合同两边的权力、职责应该是对等的,签约居民最首要的职责就是负有付出医疗效劳费用的职责。作为双务契约,家庭医生的劳作应当经过签约效劳费等方法予以价值表现。家庭医生签约效劳费的多少直接影响着家庭医生的作业活跃性和契约的真实贯彻施行。虽然政府已经过购买公共卫生效劳的方法经社区卫生效劳安排补助给家庭医生,但家庭医生效劳内容不只包含根本公共卫生效劳,还包含医疗效劳等,家庭医生取得的酬劳与其付出的劳作不成份额,这是影响家庭医生活跃性和效劳质量的一个重要原因。可探究把效劳要点限定于晚年人和缓慢病患者,家庭医生与社区晚年人签定项目明晰、权力职责明晰、效劳时刻精确的详细协议,针对该部分签约居民的健康状况拟定详细的管理计划,并展开详尽的效劳,由签约居民付出必定的效劳费用,归入到家庭医生团队的酬劳中,这样才契合权力职责对等的根本理念。现在,遍及存在的居民签而不约现状的一个重要原因是现在医保施行的自在就医方针。居民可自主挑选在社区或大医院就诊,凭“一卡通”均可报销,只是报销份额不同,而没有强制规则首诊在社区。因为现在自在就医的就诊形式难以在短期内改动,处理签而不约问题的关键是逐渐推动社区首诊准则。现在山东各地施行的医疗保险一般门诊定点签约准则,是推广社区首诊制的重要办法之一[6]。参保人员可依照就近就便准则,自主挑选一家人社局发布的社区门诊作为自己签约医疗安排。签约后自己持社会保证卡到签约的定点安排就医,按规则享用门诊统筹医疗待遇,门诊费用即时报销,结算时只需求结清应由个人担负的费用,以此引导居民优先运用社区卫生效劳。家庭医生签约式效劳也可学习国外先进经验,将家庭医生的首诊与门诊统筹医疗绑缚,签约居民享用预定门诊、上门效劳、优先就诊、预定专家、优先安排住院床位等优惠效劳,而且签约居民在转诊时优先运用医保,且报销份额予以优惠。2.2.3家庭医生的权力与职责契约作为双务合同的一种,两边当事人的权力职责是对等的,签约居民的职责就是家庭医生的权力,因而家庭医生最首要的权力就是取得相关医疗效劳费用的权力。家庭医生最中心的职责首先是组成家庭医生团队,依据契约内容供给相应高质量效劳的职责。家庭医生要运用自己专业的医学知识和技能,为患者供给有针对性的公共卫生效劳及医疗效劳,对签约居民的病况进行归纳调查,给出详细可行的医治计划,以最快捷的医疗计划进行救治,促进签约联系的调和推动。现在家庭医生缺口较大,卫生行政部分要着力促进全科医生数量和质量继续进步。经过标准化的全科医生训练、体系的全科医学教育进步家庭职责医生的效劳才干与水平;展开家庭医生才干训练,定时安排对在岗家庭医生及团队成员展开包括临床技能与健康管理技能的训练,打造一批家庭医生主干;加速公立医院变革的脚步,树立医生多点执业机制,和谐多点执业医生的执业规模问题,使二、三级医院的医生能分流到底层医疗安排中作业,增强底层医疗安排的力气,进步家庭医生的专业才干和技能水平,保证有较好的医疗技能来支撑家庭医生准则的执行。其次是阐明职责。家庭医生要将健康管理中存在的问题向居民及时奉告,尤其是针对医疗行为有必要取得居民的“知情赞同”。再次,保密职责。医生在治疗过程中了解到患者的各种病况,无论是奉告的仍是效劳中获悉的,因患者的病况触及个人隐私,医方未经答应不得向别人泄漏。2.2.4契约实践实行不能的法令职责从合同法的视点看,只要对契约各方在实行不能时职责承当予以明晰规则,才干催促契约两边依法实行而不使协议成为一纸空文。如前所述,要点人群中的签约主体,已然享用了有别于未签约居民或其他签约居民的“个性化效劳”,那么他就应当交纳必定的效劳费,虽然一部分现已由政府经过购买公共卫生效劳的方法处理。关于居民来说,假如不交给必定的效劳费,就不能取得相应的个性化效劳;关于家庭医生来说,假如对作业敷衍塞责,对居民的健康不负职责,则不能取得居民所付出的相应的酬劳,这样才契合权力职责对等的根本理念,催促两边当事人按协议实行职责来保证效劳的质量。人人具有家庭医生的愿望不可能一蹴即至,家庭医生签约效劳的顺畅推动是一项长时刻的体系工程。家庭医生签约式效劳作业的推动需求遵从按部就班的准则,不只仅依托行政指令的方法,更应当依托法令的准则化、标准化才干安稳、可继续推动,才干真实发挥家庭医生的“守门人”效果。在这过程中,除需理顺家庭医生与签约居民的权责利联系、居民与家庭医生需依契约约好实行相应职责外,还需求树立签约触及的利益相关者尤其是政府与医疗保险部分构成合力的协作机制,才干一起推动家庭医生签约式效劳的有序施行。

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