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青岛武船重工物体打击事故分析及处理

本站原创   发布时间:2018-11-27   [点击量:542]  


内容摘要


本论文以2009年11月11日发生在青岛武船重工600t门式起重机施工现场的的武船重工(新宇)有限公司员工陈新华物体打击事件为例,从事故的原因分析,事故责任认定,事故处理经过等方面进行详细的分析论证,并从中吸取教训,加强现场管理,防止同类事故的再次发生,物体打击事件是建筑工程施工现场常见的事故之一,本次事故的主要原因是现场施工人员安全意识不到位,现场管理松懈造成的,具有普遍的代表意义,事故处理过程及制定的同类事故预防措施也对同类工程施工的现场安全管理工作提供的借鉴。


关键词:物体打击;事故处理;预防措施


1  工程概况

1.1  工程基本情况

1)项目简介

本项目为青岛武船重工有限公司600t×198m造船门式龙门起重机,共两台。主要由主梁、刚性腿、柔性腿、上小车、下小车、大车行走机构、维修吊等部分组成。

2)主要参建单位

建设单位:青岛武船重工有限公司

总承包单位:中船第九设计研究院工程有限公司

设计单位:中船第九设计研究院工程有限公司

监理公司:中国船级社实业公司

制造单位:武昌造船厂重型工程有限公司(结构部分)、上海豪力起重机械有限公司(机械部分)

吊装单位:江苏华能起重设备安装公司

3)主要人员关系

本项目中事故主要责任人金伟为上海豪力起重机械有限公司员工,主要受害人陈新华为武船重工劳务分包单位南通新宇公司员工,事故发生时,金伟作为现场电工正在进行电器柜拆除工作,是主要操作人员,陈新华为辅助施工人员。

1.2  事故情况概述

2009年11月11日上午10时左右,上海豪力公司实施2#机电气柜的安装工作,豪力公司员工金伟负责电气柜安装前的开箱拆除,由于该电气柜下部支架有一个支腿已经断损,现场临时用砖块垫撑防止电气柜倾倒,但砖块挡住电气柜下部支架的螺栓无法拆除;此时武船重工(新宇)公司员工陈新华协助豪力公司员工金伟拆除该处支架螺栓,在金伟使用撬棍撬起断腿处,陈新华移去砖块拆除螺栓时电气柜失去平衡倾倒,陈新华躲避不及被倾倒的电气柜砸伤。


2  事故原因分析

2.1  事故详细经过

2009年11月11日上午10:20左右,由于现场施工管理需要,施工现场的2#机配电柜需要进行拆除,总承包方中船九院现场项目部安排上海豪力机械起重有限公司电工金伟(劳务分包人员)对2#机配电柜进行拆除工作,在拆除下部下部支架过程中,其中一个螺栓由于手工操作限制无法进行查处;此时武船重型工程有限公司电工陈新华(劳务分包人员)过去协助金伟进行构件拆除工作。

当时由于该电气柜下部支架四个支腿中一个支腿已经断掉,断腿处原用砖头垫着临时支撑;作业时金伟用撬棍撬起断腿处,陈新华移去垫撑用的砖块,然后拆除螺栓。在移去砖块的时候,电气柜因失去平衡倾倒,陈新华躲闪不及,被电气柜砸伤,造成左小腿胫骨粉碎性骨折,腰椎轻微骨裂。



2.2  事故原因分析

我国事故调查分析主要依据国家标准《企业职工伤亡事故调查分析规则》(GB/6442—86)。在标准中对事故的直接原因、间接原因的分析有明确的规定。

在分析事故时,应从直接原因入手,逐步深入到间接原因,从而掌握事故的全部原因。再分清主次,进行责任分析。

事故调查人员应注重导致事故发生的每一个事件,同样要注意各个事件在事故发生过程中的先后顺序。

在事故原因分析时通常要明确以下内容:

 (1)在事故发生之前存在什么样的不正常。

 (2)不正常的状态是在哪儿发生的。

 (3)在什么时候首先注意到不正常的状态。

 (4)不正常状态是如何发生的。

 (5)事故为什么会发生。

 (6)事件发生的可能顺序以及可能的原因(直接原因、间接原因)。

 (7)分析可选择的事件发生顺序。

1、事故原因分析的基本步骤

在进行事故调查原因分析时,通常按照以下步骤进行分析:

1)整理和阅读调查材料。

2)分析伤害方式。按以下几方面进行分析:受伤部位,受伤性质,起因物,致害物,伤害方式,不安全状态,不安全行为。

3)确定事故的直接原因。

4)确定事故的间接原因。

2、事故直接原因的分析

在国家标准《企业职工伤亡事故调查分析规则》中规定,属于下列情况者为直接原因:

1)机械、物质或环境的不安全状态;

2)人的不安全行为。

两者在国标《企业职工伤亡事故分类标准》(GB/T6441—1986)中有规定,具体如下:

一、机械、物质或环境的不安全状态

1)防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷

 (1)无防护。包括:无防护罩;无安全保险装置;无报警装置;无安全标志;无护栏或护栏损坏;(电气)未接地;绝缘不良;局部通风机无消音系统、噪声大;危房内作业;未安装防止“跑车”的挡车器或挡车栏;其他。

 (2)防护不当。包括:防护罩未在适当位置;防护装置调整不当;坑道掘进、隧道开凿支撑不当;防爆装置不当;采伐、集材作业安全距离不够;放炮作业隐蔽所有缺陷;电气装置带电部分裸露;其他。

2)设备、设施、工具、附件有缺陷

(1)设计不当,结构不合安全要求。包括:通道门遮挡视线;制动装置有缺欠;安全间距不够;拦车网有缺欠;工件有锋利毛刺、毛边;设施上有锋利倒梭;其他。

(2)强度不够。包括:机械强度不够;绝缘强度不够;起吊重物的绳索不合安全要求;其他。

(3)设备在非正常状态下运行。包括:设备带“病”运转;超负荷运转;其他。

(4)维修、调整不良。包括:设备失修;地面不平;保养不当、设备失灵;其他。

3)个人防护用品用具——防护服、手套、护目镜及面罩、呼吸器官护、听力护具、安全带、安全帽、安全鞋等缺少或有缺陷

(1)无个人防护用品、用具。

(2)所用的防护用品、用具不符合安全要求。

4)生产(施工)场地环境不良

(1)照明光线不良。包括:照度不足;作业场地烟雾尘弥漫视物不清;光线过强。

(2)通风不良。包括:无通风;通风系统效率低;风流短路;停电停风时爆破作业;瓦斯排放未达到安全浓度爆破作业;瓦斯超限;其他。

(3)作业场所狭窄。

(4)作业场地杂乱。包括:工具、制品、材料堆放不安全;采伐时,未开“安全道”;迎门树、坐殿树、搭挂树未作处理;其他。

(5)交通线路的配置不安全。

(6)操作工序设计或配置不安全。

(7)地面滑。包括:地面有油或其他液体;冰雪覆盖;地面有其他易滑物。

(8)贮存方法不安全。

(9)环境温度、湿度不当。

二、人的不安全行为

1)操作错误,忽视安全,忽视警告:

未经许可开动、关停、移动机器;

开动、关停机器时未给信号;

开关未锁紧,造成意外转动、通电或泄漏等;

忘记关闭设备;

忽视警告标志、警告信号;

操作错误(指按钮、阀门、扳手、把柄等的操作);

奔跑作业;

供料或送料速度过快;

机械超速运转;

机动车危险驾驶。

2)造成安全装置失效:

拆除了安全装置;

安全装置堵塞.失掉了作用;

调整的错误造成安全装置失效;

其他。

3)使用不安全设备。

临时使用不牢固的设施;

使用无安全装置的设备

其他。

4)手代替工具操作。

用手代替手动工具;

用手清除切屑;

不用夹具固定、用手拿工件进行机加工。

5)物体(指成品、半成品、材料、工具、切屑和生产用品等)存放不当。

6)冒险进入危险场所。

冒险进入涵洞;

接近漏料处(无安全设施);

采伐、集材、运材、装车时,未离危险区;

未经安全监察人员允许进入油罐或井中;

未“敲帮问顶”便开始作业;

冒进信号;

调车场超速上下车;

易燃易爆场所明火;

私自搭乘矿车;

在绞车道行走;

未及时撩望;

7)攀、坐不安全位置(如平台护栏、汽车挡板、吊车吊钩)。

8)在起吊物下作业、停留。

9)机器运转时加油、修理、检查、调整、焊接、清扫等工作。

10)有分散注意力行为。

11)在必须使用个人防护用品用具的作业或场合中,忽视其使用。

未戴护目镜或面罩;

未戴防护手套;

未穿安全鞋;

未戴安全帽;

未佩戴呼吸护具;

未佩戴安全带;

未戴工作帽;

其他。

12)不安全装束。

在有旋转军部件的设备旁作业穿过肥大服装;

操纵带有旋转零部件的设备时戴手套;

其他。

13)对易燃、易爆等危险物品处理错误。

3、事故间接原因的分析

《企业职工伤亡事故调查分析规则》(GB/6442—86)中规定属于下列情况者为间接原因:

(1)技术和设计上有缺陷—工业构件、建筑物、机械设备、仪器仪表、工艺过程、操作方法、维修检验等的设计,施工和材料使用存在问题。

(2)教育培训不够,未经培训,缺乏或不懂安全操作技术知识。

(3)劳动组织不合理。

(4)对现场工作缺乏检查或指导错误。

(5)没有安全操作规程或不健全。

(6)没有或不认真实施事故防范措箍;对事故隐患整改不力。

(7)其他。

2.2.1  事故直接原因分析

1)根据事故调查人员与上海豪力机械设备有限公司相关部门协调了解,该类作业按照一般操作规程通常采用汽车吊等起重机械将设备吊起后在进行地脚螺栓的拆除作业,同时,由于电气柜原已缺失一条支腿,处于不稳定状态,存在明显的安全隐患,豪力公司员工金伟在明知电气柜存在安全隐患的情况下,擅自改变原定施工方案又未采取有效防护措施,,使用撬棍进行电气柜大拆除作业,造成作业过程中电气柜失去平衡倾倒,是本次事故的直接原因。

2)根据现场定制管理的规定,豪力公司是电气柜设备的归口责任单位,而豪力公司金伟时电气柜施工作业的主要负责人,在金伟对电气柜进行拆除作业时,明知电气柜存在安全隐患,但并未采取任何防护措施,主要施工负责人金伟疏于监护,冒险施工作业是本次事故的直接原因。

3)武船重工(新宇)公司施工人员陈新华,事故发生时正在进行其他工作,事故发生前陈新华对电气柜存在的安全隐患有所了解,但是对其存在的潜在风险认识不足,存在侥幸心理,冒险参与施工作业,辅助施工时也未使用相关的防护用具是本次事故的直接原因。

2.2.2  事故简介原因分析

1)豪力公司在预先已知电气柜缺少支腿的缺陷的前提下,未就可能引发的事故采取有效的预防措施,同时对本公司施工人员金伟未进行有效的监管,是造成本次事故的间接原因。

2)豪力公司在明知电气柜存在安全隐患情况下未正常执行的安全作业监督,也未在电气柜旁边竖立安全警示牌,是造成本次事故的间接原因。

3)武船重工(新宇)公司现场负责人及安全管理人员疏于员工的管理,在陈新华辅助施工过程中对其未进行及时制止,是造成本次事故的间接原因。

4)陈新华未经本单位负责人同意私自做本职工作之外的事情,是本次事故的间接原因


询问事情经过


总监分析事故原因

2.3  事故责任分析

2.3.1  事故性质认定的原则和程序

事故分析是安全管理工作的重要环节,发生安全事故后,通过及时、准确的分析查明事故原因,吸取事故教训,达到避免事故的重复发生、控制防范不安全因素和教育广大职工的目的。事故分析中原因的分析至关重要,只有原因分析清、分析准,才能制定切实的防范措施,才能吸取事故教训。按照发生事故“四不放过”的原则,事故分析要作为安全生产过程管理的绩效检验。为加强事故分析的管理。一般以下原则和程序进行:

1、总体原则

1)公司成立事故调查分析小组,成员由公司有关领导、安监处、有关生产业务部室、人力资源部、组织人事部、纪委监察部、工会、武装保卫部人员组成。

2)人身事故调查分析由安监处牵头组织;隐患事故调查分析原则上由安监处牵头组织,或者由安监处、相关生产部室共同组织;生产事故调查分析由各生产部室牵头组织。本办法适用于人身事故和隐患事故的分析。

3)事故调查分析组的成员要不断加强自身学习培训,熟悉各生产环节和作业环境,提高事故分析的能力。

2、事故汇报程序

1)事故发生后,现场人员应尽量了解和判断事故性质、发生地点和发展程度,迅速报告公司调度室和安监处。同时,现场人员应尽量利用现场设备和工具进行处理,制止事故的进一步扩大,制止无效时,则应立即选择安全路线,有组织地撤离危险区。项目部、队、班组长负责组织本区队、班组人员的安全撤离工作,每一位职工要保持沉着、冷静。

2)事故单位、调度室、安监处接到事故汇报后,要问清事故发生的性质、时间、地点、危及人数、危害程度、影响范围、现状和趋势,根据事故性质,立即通知公司值班领导、公司有关领导,组织人员抢救和处理事故。

3)不论发生哪一级人身伤害事故,事故发生单位都必须立即向公司调度室、安监处汇报,由公司值班领导和安监处共同协商形成统一意见后可向上级部门汇报;安监处根据工伤性质,通知事故分析小组成员,组织抢救和调查分析。任何单位部门不得隐瞒工伤事故。

3、事故分级

国标《企业职工伤亡事故分类标准》(GB/T6441—1986)对此有相关的规定

1、隐患事故:

在作业现场,环境、设施、设备存在有危险、有害因素和缺陷(包括违章、管理不善造成的危险有害因素),或者这些危险、有害因素和缺陷失去控制,造成对环境设施设备的破坏、威胁或造成对人身的威胁,但是没有造成人身伤害或设备设施损坏的,包括工程质量事故。

2、轻微伤事故

是指由于个人的疏忽大意、简单行为(不在违章范畴和管理不善范畴),造成的磕手碰脚、没有造成伤筋动骨的皮外伤,只需要缝合、包扎、休息1-3周内即可恢复的人身伤害事故。诸如行走过程中不慎摔倒擦伤皮肤等。

3、一般轻伤事故

是指由于个人违章或管理不善,造成的开放性骨折等,痊愈后不会造成身体任何部位功能丧失或受到影响的,休息时间在3-6个月之内即可恢复的人身伤害事故。

4、危险轻伤事故

在生产作业过程中由于“三违”,特别是集团公司文件规定的严重“三违”或管理不负责任造成的轻伤事故,伤害程度介于一般轻伤和集团公司文件规定的重伤之间,或多人受伤、受伤部位在胸部、腹部、头部的工伤事故。

5、重伤事故

在生产作业过程中由于“三违”或管理不善造成的以下人身伤害事故:

(1)头部受伤颅骨骨折,需要开颅手术和严重脑震荡的;

(2)耳部受伤需要切除手术(单耳)并丧失听觉功能的;

(3)眼部受伤造成单眼失明的;

(4)鼻部受伤需要进行切除手术并丧失功能的;

(5)人体的灼、烫伤占全身面积三分之一以上的(包括二度以上);

(6)内脏受伤:肝、脾、肺、肾、胃等需要进行较大胸、腹腔手术或切除其中部分之一的;

(7)主动脉血管断裂造成严重失血的;

(8)四肢受伤需要进行截肢的;

(9)手足受伤:截掉手指或脚趾二个以上的(其中有一个拇指或食指的);

(10)其它部位受伤导致中枢神经损伤或肌腱损失致残的;

(11)有害气体中毒致残的。

4、事故分析组织

1)一般隐患事故由项目部行政正职、安监站长、分管生产技术的经理助理组织分析,责任单位值班长、当班出勤人员全体参加。重大隐患事故由公司安监处及有关部门组织分析,项目部有关人员参加。

2)轻微伤事故由发生单位当班值班经理和安监站组织分析,事故责任班出勤人员全体参加。

3)一般轻伤、危险轻伤事故由安监处副处长主持分析,公司事故分析组成员、事故单位值班经理、安监站长、当班出勤人员全体参加。

4)重伤事故由安监处长主持分析,分管副总经理、分管副总工程师、安监处副处长、相关生产部室部长、公司事故分析组成员、事故单位行政正职、分管副职、安监站长、当班出勤人员全体参加。

5)不论哪一级分析都必须准备以下资料:规程措施及其贯彻、学习考试记录;班前安全预想;技能培训、考试资料;各级人员走动式管理资料;当班班报及各级工作安排记录;作业人员各种有效证件;各级检查、验收、移交等资料。

2.3.2  事故分析程序

1、安监处接到事故汇报,根据伤者受伤程度判断事故等级,发生一般轻伤以上人身事故时,立即通知事故单位停产,现场人员全部集中,立即成立事故调查分析组进行调查分析。

2、事故发生后,现场人员要尽可能地保护现场,安监处接到事故汇报时,必须派专人到现场进行勘查,为查找事故原因提供依据。

3、参加分析的人员到齐后,事故调查分析组要对现场人员隔离调查,做好调查记录,并得到被调查人员的认可。对事故中的重点人物、关键人物必须由专业人员负责调查。

4、项目部对隐患事故、轻微伤事故进行分析,生产事故造成设备、设施损坏的要由相关生产业务部室组织分析。凡项目部自行组织的分析,由项目部按照有关规定对直接责任者和负有管理责任的人员进行处罚;各生产业务部门、安监处组织的隐患事故分析按照有关规定对直接责任者和管理责任者进行处罚;

6、调查分析组人员召开小组会议,对现场人员的调查材料进行分析研究。一般轻伤以上的事故,安监处(安监站)人员都必须亲自到现场进行勘查,从中查找真实的原因,如被调查人员的调查材料相互间存在矛盾或纰漏、与现场勘查人员结果有较大出入时,要组织二次分析,直至明确事实的真相。

7、事实清楚以后,事故分析组总结出事故发生的直接原因,然后从直接原因入手,分析间接原因,包括技术的、操作的、监督检查的、管理的、教育培训等方面,直至追溯到生产组织过程当中安排组织不当、环节不畅造成的原因。

8、根据事故原因进行责任认定,根据责任认定提出处理意见。

9、根据事故原因制定出吸取的事故教训及防范措施,编写事故通报,在全公司进行通报;

10、对防范措施、责任者的处罚进行跟踪落实,同时调查职工接受事故教育的程度。

11、发生一般隐患事故及轻微伤事故时,由项目部安监站组织,在班后按上述程序进行分析。

2.3.3  隐患处理与工伤急救

1、现场发现隐患或发生隐患未遂事故时,当班工长必须组织当班具备资质人员,及时采取有效措施,消除安全隐患,防止隐患造成危害的扩大。

2、发生工伤事故时,当班急救员要立即根据受伤情况,采取急救措施,当受伤人员受到围困时,外围人员要在有经验的老工人组织下有序进行营救,不得延误营救最佳时机。

3、各作业队组每班必须有一名以上具备急救技能的急救员上岗,无急救员的作业地点不得开工。

2.3.4  本次事故责任认定

经过对此次事故原因分析,各方达成一致意见:

1、上海豪力公司现场管理松懈,主要施工人员对存在隐患的设备未采取任何防护措施即开始施工,对武船重工(新宇)公司陈新华参与施工前未针对危险进行预先告知,对此次事故负主要的直接责任。武船重工(新宇)公司疏于对员工的安全教育工作,对已发现的安全隐患听而置之,没有及时与豪力公司沟通并告知本公司员工潜在的危险源识别不够,因此对此次事故负次要的间接责任。

2、上海豪力公司、武船重工(新宇)公司双方协调对受伤员工陈新华的治疗及善后补偿事宜。双方协调结果报总包方、监理方认可,并签订受伤员工陈新华治疗及补偿的三方协议,一次性处理,不遗留其它问题。



3  事故处理

3.1  事故处理经过

3.1.1  伤者医疗费用分摊情况

(一)陈新华受伤总费用共计39416元,费用分布如下:

1、住院医疗费用9716元。

2、住院护理费用3000元。

3、住院生活费用2700元。

4、出院补偿费用24000元。

(二)按2009-11-27上海豪力会议备忘录,上海豪力起重机械有限公司承担90%费用,武船重工新宇公司承担10%费用,计算分摊费用如下:

1、上海豪力起重机械有限公司承担费用:(35474元)

2、武船重工新宇公司承担费用(3942元)

(三)按2009-12-6医院四方协议书要求,上海豪力起重机械有限公司和武船重工新宇公司把相应承担费用12月16日前付清,由中船第九设计院青岛武船600T项目经理部监督执行。

3.1.2  事故处理过程中相关问题的说明

1、本事故发生的地点在青岛武船600t门式起重机第二台施工现场,主梁按计划提升到十一米高度时,豪力公司实施设备安装的作业区内。事故发生时武船重工(新宇)公司的陈新华、正在豪力公司的作业区内协助该公司从事电控设备的安装作业,其所做所为得到豪力公司现场施工责任人金伟的认可,事实上已构成双方的劳务合作关系,豪力公司受益。因此,在陈新华从事电控设备的安装作业期间,豪力公司对陈新华的工作负责,更要对其工作期间意外受伤负全责。武船重工公司曾处理过类似的事例,血的教训就是“谁用工、谁负责”。

3、陈新华在工作时间擅自脱岗协助他人做事,无论是何目的,其行为已违反武船重工(新宇)公司的劳动纪律,鉴于陈新华在此次物体倒塌事故中重伤住院,其个人责任不再追究。但武船重工(新宇)公司对劳务人员管理失控的责任不容推辞。同样,金伟个人责任也没有追究,但豪力公司对劳务人员管理失控,对现场安全措施、安全隐患监管不到位的责任不容推辞。因而,双方公司按《纪要》认可责任,按责任分摊事故的处理费用,一次稳妥到位,不遗留问题,已是当务之急。

4、在豪力公司、武船重工(新宇)公司的事故处理分摊费用未达成协议之前,陈新华的住院治疗费用按会议要求由中船九院暂时垫付。青岛武船要尽业主方的责任,想方设法督促中船九院以总包方的姿态及时办理付款,便于病人稳定情绪配合治疗的同时,更便于事故的终结处理。

5、由于本次事故的当事人仍然有申诉权,只要当事人提出申诉进入安全事故的法定处理程序,势必从源头检查逐项整改,再次取证重新处理。若说明未引起600吨门式起重机参建各单位的重视,毋需置疑当事人提出申诉将是正确处理本次事故的途径。届时,武船重工(新宇)公司同样是事故责任被查单位之一,据实配合事故原因的分析与取证是唯一选择。

3.2  事故处理协议

甲方:武船重工(新宇公司)     乙方:上海豪力(新力公司)

丙方:陈新华            见证单位:中船第九设计院(项目部)

2009年12月5日下午,甲、乙、丙三方就2009年11月11日丙方陈新华被电柜砸伤的治疗及补偿事宜进行协商,达成以下协议:

一、丙方陈新华受伤治疗及补偿费用由甲、乙两方协商分摊(分摊比例按甲、乙两方签订的备忘录执行),见证单位督促执行。

二、丙方受伤治疗及补偿费用组成:住院期间治疗费用、住院期间护理费用、住院期间营养费用、出院后补偿费用。

三、丙方住院期间治疗费用以医院单据为准,丙方陈新华出院后提供住院治疗费用单据复印件(提供原件证实)给甲、乙双方。

四、丙方住院期间护理费用和营养费用按实际发生费用支付( 5700 元)。

五、丙方出院后补偿费用为二万四仟元整(24000元),费用组成:

休养补偿期为四个月,每个月补偿误工费1800元,护理费800元,营养费900元,共计人民币壹万肆仟元整(14000元);其它补偿费捌仟元整(10000元);出院补偿费用为出院后一次性补偿费用(含后期治疗费用及其它费用);丙方陈新华不再要求另外赔偿。

六、四方签字后,十天内甲、乙两方将丙方出院后补偿费用支付给丙方,见证单位监督执行。

3.3  实施效果

1、伤者工资待遇

本次人身伤害事故,执行工伤工资待遇,严禁违纪报工、报勤。一般轻伤、危险轻伤、重伤救治费用原则上由工伤保险支付,轻微伤救治费用由事故单位承担。工伤救治时间由所在单位派人陪侍。

2、伤者伤势恢复情况跟踪

安监处、人力资源部工伤管理站、工伤所在单位要定期对工伤的伤势恢复情况进行跟踪,发现在3周内或者是6个月内(跨年度升级的按事故发生年月标准执行)不能恢复健康,要向上顺延认定工伤等级,同时按照有关规定追究责任并相应追加处罚。

(全文略)

文章标题:《青岛武船重工物体打击事故分析及处理》,原文地址:,如有转载请标明出处,谢谢。

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