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应倡导大肠肿瘤的“伺机性筛查"_医学毕业论文

本站原创   发布时间:2018-12-30   [点击量:805]  


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大肠癌是世界范围内第4位最常见的恶性肿 瘤。随着我国经济的快速发展和人们生活习惯的改 变,大肠癌发病率呈明显上升趋势,但大肠癌患者的 生存率仍然徘徊在较低水平。2007年北京市居民 的死亡原因排在首位的是恶性肿瘤,其中大肠癌位 居第三。主要原因是就诊的大肠癌患者中2/3已是 中晚期,“可治愈期”患者(癌限局于肠壁,无周围脏 器和淋巴结转移者)较少。多年来临床研究的间接 证据提示:小于1 cm的腺瘤倍增时间近10年,l cm 的腺瘤发展为癌的时间约为7年,早期癌发展为进 展期癌大约需3年(Dukes A期至B期需2年, Dukes B期至C期为1年);通过筛检或遗传学监测 查出癌前疾病或早期癌,进行有效的干预性治疗,可 以影响其自然病程。因此,大肠癌的筛查及早期诊 断是降低大肠肿瘤发病率、提高生存率的关键。 一、大肠癌的两种筛查模式与特点 一种是“人群筛查”(m888 screening),也称自然 人群(natural population)筛查,或无症状人群 (asymptomatic population)筛查,它是通过标准化方 法进行以人群为基础的筛查。多数是由国家相关部 门或组织出面,以各种手段促使符合筛查条件的全 部人群(社区或单位),在一个规定的较短时间内参 与筛查。这种筛查目的不单纯是检出早期癌,提高 治疗效果,更主要的是通过筛查发现癌前疾病,经过 适当的干预,降低人群的发病率,起到预防大肠癌发 生的作用‘1.3]。 另一种筛查称为“伺机性筛查”(opportunistic screening),也称机会性筛查14J,或个体筛查 (individual screening)、个例检出(case—finding)。这 是一种临床筛查,是一种面对面的检查,可以是受检 者主动找医生,也可以是医生根据受检者罹患大肠 肿瘤的危险水平决定筛查。这种筛查所针对的对象 是个体,其目的主要在于早期检出大肠肿瘤,提高治 疗效果,但无法判断筛查是否可降低某一人群或地区的大肠癌发病率,且较少考虑筛查方法的效价比。 二、大肠肿瘤“伺机性筛查”的筛检模式适合我 国现时国情 国内外研究数据显示:人群筛查可更多地检出 早期大肠癌及癌前病变,提高肿瘤患者的生存率,降 低大肠癌的发病率"刁J。然而,按照我国60岁以上 人口占全国人口总数11%计算,我国目前有60岁 以上人口1.43亿,推算每人每年筛查平均需要 126.44元,每年全国性大肠癌筛查则需要180.81 亿元。根据中国癌症基金会制定的“中国主要癌症 的筛查及早诊早治指南”的要求,40岁以上的人群 均须进行大肠癌筛查,这种经费的需求将是一个天 文数字,显然目前我国的国家财政和医疗保险是无 法承受的。根据我们既往的人群筛查经验,现今国 内的自然人群大肠癌筛查研究都是临床医务人员的 兼职工作,而全国性人群筛查则需要大量的专职医 务人员和专门的医疗设施,目前国家的卫生资源、人 力资源状况无法满足这种需求。所以综合现行医疗 制度特点和国情,迫切需要利用现有医疗资源对更 广泛的个体实施大肠肿瘤筛查,建立“伺机性筛查” 的大肠癌筛检模式。通过医院、社区门诊和乡镇卫 生院对就诊及体检人群进行“个体筛查”,实现我国 现行医疗保险制度“低水平、广覆盖”的主旨和“早 诊早治”的疾控医学大政方针。 三、大肠肿瘤“伺机性筛查”的实施方法 目前国内外应用最为广泛的大肠癌筛查方法是 粪潜血试验。因大肠肿瘤较正常黏膜更易出血,通 过检测粪便中的血液成分可以提示肠道病变哺J。 大肠肿瘤“伺机性筛查”也是依据这一原理。粪潜 血试验根据检测方法的不同分为化学法和免疫法。 化学法操作简便,成本低廉,但假阳性率高;免疫法 敏感性、特异性好,但成本较高。在自然人群筛查中 采用“序贯法”粪潜血试验(即先用化学法初筛,阳 性者再进行免疫法粪潜血检测)具有较好的效价 比。我们在2001年用这种方法对26 827例30岁 以上社区人群筛查发现:序贯法粪潜血筛检的效率 与免疫法相当,而花费大大减少,明显降低了筛查成本,适合经济条件有限的个体使用【9】。近年,国外 也开始推荐这种方法。 “伺机性筛查”的筛查对象分为两类:(1)主动 到医院(社区或体检机构)进行健康体检的个体; (2)因其他疾病就诊,但有大肠癌高危因素的个体 (本人无提示大肠肿瘤的临床表现,但有明确的阳 性家族史或个人史)及非大肠肿瘤症状的门诊患者 等。筛查方式分为两个层次:对高危个体可选择直 接肠镜检查;对一般个体采用类似于自然人群筛查 的两步法——先以粪潜血试验初筛,阳性者再行肠 镜检查。考虑到患病风险和对筛查费用的承受能力 不同,粪潜血试验也可选用不同的方法。对医院就 诊人群可直接进行免疫法粪便潜血试验,因为相对 于健康体检个体而言,他们患病的风险较高,利用免 疫法粪潜血试验敏感性高、特异性强的特点可检出 微量的消化道出血;对于健康体检或经济条件有限 的个体可采用序贯法粪潜血检测,这样可以在保证 筛查效率的前提下,降低筛查费用。 四、随着国家经济条件的改善和医保覆盖面的 扩大,大肠肿瘤“伺机性筛查”应用前景良好 由于“伺机性筛查”是基于医院门诊或社区医 疗保健以及体检机构的个体筛查,不需要特殊经费 支持,不需要额外的工作人员,而且医患间可直接对 话,患者的依从性也远好于无症状人群筛查,可行性 较强。 我院于2007年对部分老年人群在年度体检中 开展了“伺机性筛查”,3389例体检个体中有2756 例接受粪潜血试验,依从性为81.32%,粪潜血试验 阳性率为5.77%。检出大肠癌1例,大肠癌前病变 29例,结肠镜检查阳性发现率为58.82%。受检者 参加筛查的依从性和粪潜血试验阳性者接受结肠镜 检查的阳性发现率均高于无症状自然人群筛查”J。 与无症状人群筛查相比,大肠肿瘤“伺机性筛 查”虽然无法判断筛查工作能否影响人群的大肠癌 发病率和生存率,但却可更多地发现早期癌和癌前 疾病,提高大肠癌的治愈率。由于它是一种基于临 床的筛查,有条件的医疗单位可以将临床发现的大

肠癌和癌前病变患者列入门诊随访范围,将个体筛 查与疾病随访、监视工作结合在一起,提高这种筛查 的效率。需要强调的是:为保障筛查工作的效果,筛 查前的防癌知识宣教需要动员相关部门和资源参与 协调、保证¨⋯。 基于大肠癌普查的必要性和可行性,我们提出 大肠肿瘤“伺机性筛查”这一符合我国现阶段国情 的筛查策略,希望通过在更多的各级医疗机构(包 括体检机构)以及不同人群中开展此类筛查及相应 的研究,储备技术资料,不断完善和简化筛查流程, 建立符合我国国情的大肠癌筛检规范,在全国范围 内推广实施。

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