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腹腔镜阑尾切除术与传统阑尾切除术的对比

   发布时间:2017-11-28   [点击量:381]  


【摘要】目的:比较腹腔镜阑尾切除术(laparoscopic appendectomy,LA)与传统剖腹阑尾切除术(open appendectomy,OA)的临床疗效。方法:将86例阑尾炎病例随机分成两组,一组56例行LA,另一组30例行OA,比较两种术式的手术时间、平均住院费用、住院时间,切口长度、术后镇痛剂应用、术后6h开始下床活动、术后24h内肛门排气例数、放置引流管率、切口感染等指标。结果:腹腔镜组中转开腹1例,术后麻痹性肠梗阻1例,未出现切口感染, 肠粘连 肠瘘、残株炎、残余脓肿等并发症;开腹组发生切口感染3例,术后麻痹性肠梗阻3例,肠粘连4例,阑尾残株炎1例。结论::LA与OA比较,有手术损伤小、疼痛轻、恢复快、住院时间短、并发症少等优点,可作为大多数阑尾炎的首选手术方式。

  【关键词】阑尾炎;腹腔镜;阑尾切除术

阑尾炎是普通外科最常见的急腹症之一,临床上多采用手术治疗。近年来随着科学技术的不断发展,腹腔镜技术逐渐兴起,阑尾炎治疗已经不再局限于开腹手术(open appendectomy,OA)[1]。现将我院2008.9 ~2011.2,随机选择两组阑尾炎病例分别采用腹腔镜手术或开放手术,通过比较两种手术的方法,探讨腹腔镜手术在阑尾炎治疗中的临床应用价值。 

  1 资料与方法

  1.1 一般资料:根据临床症状、体征、实验室检查诊断为急性或慢性阑尾炎、阑尾穿孔患者。在手术前向患者及家属详细说明两种手术方式的优缺点和费用,征得患者及家属同意后,将86例患者随机分为LA组和OA组。LA组56例,男40例,女16例;年龄17~63岁,平均33岁;慢性阑尾炎30例,急性单纯性阑尾炎15例,急性化脓性阑尾炎10例,急性坏疽性阑尾炎1例;白细胞<15×109/L 30例,白细胞>15×109/L24例。OA组30例,男24例,女6例;年龄18~60岁,平均35岁;慢性阑尾炎20例,急性单纯性阑尾炎5例,急性化脓性阑尾炎3例,急性坏疽性阑尾炎2例;白细胞<15×109/L 19例,白细胞>15×109/L 8例。LA组发病至手术时间为27.1±11.2h, OA组为26.5±10.1h,两组患者均可行右下腹麦氏切口和适合腹腔镜手术,两组一般资料无显著性差异(P>0.05)。

  1.2 手术方法:OA组在硬膜外麻醉下实施手术。术后应用抗生素 5~7 d,平均6 d。LA 组在全麻下手术。手术方法:全身麻醉,患者取平卧位头低30°,左倾15°,取脐孔稍上缘弧形切口约10 mm,穿刺针刺入腹腔充气建立气腹,气腹压力为1.07~1.33 kPa,气腹建立成功后穿入 10 mm Trocar,分别经耻骨区左、右下腹壁穿入5 mm Trocar,经脐 Trocar孔进腹腔镜。按右上、左上左下、盆腔、右下的顺序观察腹腔一般情况,查看有无合并其他脏器疾病,然后沿纵行结肠带向下于盲肠后外方找到阑尾,吸净脓液,分离粘连,游离阑尾和系膜。用1把3mm抓钳夹住阑尾尖端系膜边缘,提起阑尾,用超声刀“防波堤”技术凝固阑尾系膜至阑尾根部,对较大的阑尾动脉先用小功率3档,充分凝固至蜡黄色后再离断,以保证充分止血。阑尾系膜处理完成后,先用分离钳轻轻夹住阑尾根部,以挤压开该部可能存在的粪石,距阑尾根部0.5 cm处用可吸收夹夹2道,距根部1.5 cm处用金属夹夹1道,于后在金属夹和可吸收夹之间离断阑尾,残端黏膜电凝处理。检查阑尾系膜残端有无活动性出血,阑尾残端处理是否满意,肠管有无损伤等。如果根部已经坏疽或穿孔致使难以套扎时,可作根部结肠壁的8字缝合,外加放置局部引流胶管。阑尾残端无需消毒,不做包埋。将阑尾置入自制标本袋内,冲洗腹腔。再将阑尾和标本袋经脐部戳孔一同取出,防止污染穿刺口而导致化脓。对腹腔脓液较多或阑尾残端处理不满意者则于右下腹腔阑尾残端附近放置一16号硅胶管,远端从耻骨上穿刺孔引出后缝线固定。拨出所有 Trocar,缝合各穿刺孔。术后应用抗生素 2~5 d,平均3 d。

  1.3 观察参数:①手术时间:从切皮到切口缝合完毕的时间;②术后止痛药使用率;③6h开始下床活动,④术后肛门排气时间;⑤切口感染及放置引流管情况;⑥住院时间;⑦住院费用。

  1.4 统计学分析:计量资料以x±s表示,采用t检验,计数资料采用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。

  2 结果

  2.1 2组患者LA组较OA组手术时间短,术后排气时间及住院时间明显缩短,使用镇痛药物较少,切口感染率明显降低;但LA较OA的住院费用略高,上述差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1

   2.2 以上2组手术均为成功,LA组出现中转开腹1例,术后发生麻痹性肠梗阻1例,未出现切口感染,肠粘连,肠瘘、残株炎、残余脓肿等并发症。OA组发生切口感染3例,经敞开引流控制感染后二期缝合治愈;术后发生麻痹性肠梗阻3例,保守治疗治愈;发生肠粘连4例,发生阑尾残株炎1例。见表2。

 3 讨论

  外科微创手术是21世纪的主旋律,是传统外科的一场深刻的外科技术革命[2]。随着腹腔镜技术发展,近年来,越来越多的人认识到LA的优越性[3]。LA比OA具有明显的优点;①手术切口小,腹壁几乎不留疤痕。②切口感染率低,③手术视野宽阔,寻找阑尾方便,不会受病人肥胖及阑尾位置的影响,对特殊病人无需扩大切口而增加损伤;.在腹腔镜下则较容易、彻底,并能直视下局部冲洗腹腔,术后一般无需置腹腔引流管; ④手术并发症少; LA手术不直接暴露腹腔,无手术纱布垫接触腹内脏器,且腹腔积液清除彻底,无腹膜缝合,少引流物留置,术后肠粘连等并发症少。⑤疼痛轻,恢复快,住院时间短 . LA因损伤小,对患者胃肠道干扰少,术后恢复快,术后疼痛轻微,所以术后一般很少需要用止痛剂,有些患者术后当天即可恢复行动及饮食,术后 2~3 d即可恢复正常活动,明显缩短住院时间。⑥腹腔切口分散隐蔽,疤痕不明显,更符合美学的需要,尤其对青年女性。⑦虽然LA较OA费用有所增加,但综合各方面的因素与整体费用并不一定比OA高。

  总之,腹腔镜阑尾切除术可避免特殊阑尾寻找及腹腔探查的困难度,除治疗外还能进行腹腔探查等优点,可降低切口感染及肠粘连等并发症发生率,且损伤小、手术时间短,术后疼痛轻,恢复快、并发症少,因此,腹腔镜阑尾切除术临床疗效明显优于传统开腹手术,腹腔镜阑尾切除术是阑尾切除的一种安全,有效的手术方式。是值得推广的一种手术方式。

  参考文献

  [1] 及东林,唐向东.普通腹腔镜单孔法阑尾切除10例体会.《河北医药》,2009,31:124

  [2] 黄志德.微创外科进度及发展战略[M].杭州:浙江科技出版社,2003.9-13 

  [3] 朱江帆.普通外科内镜手术[M].济南:山东科学技术出版社,2001.211-216

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