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经外周静脉穿刺中心静脉置管在常见消化道恶性肿瘤中的应用

   发布时间:2018-01-17   [点击量:455]  



  对于恶性肿瘤,静脉化疗和胃肠外静脉营养在提高肿瘤的治愈率、延长生存期、改善患者的生活质量等方面发挥着重要作用,为了避免化疗、高渗药物和反复穿刺对表浅静脉血管的损伤,特别是对表浅静脉条件不好的患者,中心静脉置管是必要的选择。传统的中心静脉置管途径为经颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉穿刺等,要由麻醉科或临床医师操作完成,需局部麻醉、缝针,创伤较大,有发生气胸、血胸的风险,因而限制了护理人员的应用。经外周静脉穿刺中心静脉置管(peripherally inserted cell—tral catheter,PICC)是唯一授权可以由护士操作的中心静脉置管技术,避免了药物对患者血管的损伤,解决了血管条件差和长期输液治疗患者的输液难题。其在临床肿瘤领域的广泛应用,给癌症患者和护理人员带来了福音。本文对PICC技术在消化道恶性肿瘤化疗和营养支持治疗中的应用现状作一简单综述,以期达到提高认识,改进技术的目的。
  
  1 PICC技术的历史概况
  
  PICC技术已有70年的历史。1929年,德国外科医师Forssmann从自己前臂肘窝置入4Fr的输尿管到上腔静脉,成为历史上第一个使用PICC的人。20世纪70、80年代,PICC在临床中逐渐应用。1997年华盛顿医学中心一位名叫Claudette Boudreaus的护士最早完成了超声引导下PICC置管,使得PICC技术更趋完善。该技术在20世纪90年代后期开始广泛应用于临床。北京协和医院外科1997年8月率先在国内引进这一新技术,在临床中发挥了巨大作用。自此,该技术国内逐渐得到广泛的应用。
  
  2 PICC与消化道恶性肿瘤化疗
  
  对于中晚期食管癌、胃癌、结直肠癌等消化道恶性肿瘤,主要采取以多疗程化疗加放疗为主的综合治疗,由于肿瘤患者住院和化疗周期长,加之,传统输液方式造成的化疗药物外渗,患者局部组织变性、坏死时有发生,静脉炎发生率高达60%~78%,这不仅给患者带来痛苦,影响了生活质量,对后续的肿瘤治疗也带来了不利的影响,甚至延误治疗。因此PICC成为肿瘤患者化疗时的重要选择。
  吉爱红应用PICC于中晚期食管癌化疗,共观察41例,结果一次穿刺置管成功40例,留置时间15~217d。39例患者使用导管完成化疗周期,其中37例患者顺利完成放、化疗,所用化疗药物包括:草酸铂、奈达铂、顺铂、亚叶酸钙、5-氟脲嘧啶(5-FU)等。取得了良好的临床效果。基本未发生并发症。作者认为PICC是一种非常适合中晚期食管癌化疗的技术,可以避免多次静脉穿刺引起的痛苦和化疗药物对外周静脉的破坏和刺激,保证化疗周期的顺利完成。高留琴等报道应用PICC途径化疗72例,其中胃癌6例,结肠癌14例,收到了满意效果,置管保留时间8~186d,平均94d。李爱敏应用PICC插管用于消化道恶性肿瘤化疗,其中胃癌10例,食管癌8例,肝癌4例,结肠癌4例,效果满意。牛秋梅等报道应用PICC连接微量泵持续输入5-FU,联合输入奥沙利铂和亚叶酸钙,用于结直肠癌化疗,所有82例患者均完成了6~12个周期化疗,患者年龄35~77岁。作者认为PICC连接微量泵,持续输入化疗药物,准确,安全,方便,发挥了药物的最大药效的同时避免了静脉炎和药物渗漏性损伤的发生。其连接导管柔软,不影响肢体活动,微量泵体积小,轻便,易携带,患者可自由活动,不影响夜间睡眠,从而提高了患者的生活质量。侯敏等应用PICC化学治疗直肠癌2例,胃癌4例,全部一次穿刺成功,穿刺后平均保留时间6~12周,最长者达6个月,未出现严重并发症,作者认为携带PICC管的患者不影响其日常生活,可淋浴,保留时间长,大大方便了患者的生活。
  PICC在消化系统恶性肿瘤的化疗中应用较广泛,避免了多次静脉穿刺和化疗药物对血管的刺激和破坏,提高了患者的生活质量和对化疗的依从性,保证了化疗周期的顺利完成。同时,大大减轻了护理人员的工作量以及心理压力,提高了工作效率。
  
  3 PICC与静脉营养支持治疗
  
  消化道恶性肿瘤往往伴随吞咽不畅等症状,营养差,影响了放疗和化疗的顺利完成,需要长期静脉营养支持,特别对晚期患者,全胃肠外营养(TPN)成为必需。有研究表明,70%以上患者周围静脉能够耐受常规能量与蛋白质密度的肠外营养配方全合一溶液,但输注肠外营养超过10~14d,周围静脉较难耐受。PICC不仅在反复化疗的肿瘤患者中具有重要价值,也为胃肠外营养的完成提供了便利,在需要长期静脉营养支持的患者中已有广泛应用。
  袁俊华应用随机对照的研究方法对66例晚期食管癌进行了观察,两组患者分为置PICC行胃肠外营养组和观察组,以患者治疗前及治疗后的体重为观察指标,结果显示胃肠外营养组体重下降不明显。作者认为,应用PICC导管胃肠外营养纠正了患者营养状况,而且因为静脉管腔粗血流速度快,对血管刺激小,有利于完成当天的输液任务。同时还减轻了护士的劳动量,减轻了患者因反复静脉穿刺造成的身心痛苦。张敏观察了40例放疗中出现进流质有困难的食管癌患者,全部采用PICC行TPN,患者年龄43~77岁,全胃肠外营养物质包括电解质、葡萄糖注射液、氨基酸、脂肪乳、各种维生素等。结果显示40例行TPN支持治疗的患者均顺利完成了放疗,放疗前后比较患者体重无明显变化,未发现有静脉血栓、静脉炎、感染等不良反应。作者认为,积极的经PICC行全胃肠外营养支持,对保证食管癌患者放疗的顺利完成,避免因脂肪乳剂、静脉营养液以及含钾药物对表浅静脉的刺激甚至静脉炎的发生,提高患者的输液依从性,具有重要意义。它符合现代的护理模式,有助于提高护理工作的满意度。彭娜等应用P1CC行全胃肠外营养治疗肝癌11例、食管癌9例,收到了较好效果。导管留置时间11~149d,经PICC行TPN,时间8~56d(平均25.3(1)。黄颖等应用PICC营养治疗结肠癌5例,胃癌4例,患者年龄23~80岁,一次置管成功率97%,导管留置时间35d~9个月,未出现严重并发症,有效地避免了高渗营养液对外周血管的刺激。
  经PICC途径行营养支持治疗,减轻了患者痛苦,减少了护士工作量,治疗效果明显,是实施TPN治疗的良好途径。
  
  4 小结
  
  PICC穿刺点在外周静脉,血管表浅直观,穿刺易定位,创伤小,有操作资格的护理人员能独立完成,一次性操作可长久留置。据国内报道,留置时间最长为253d;国外报道,最长留置时间可达2年。由此可见,PICC是一种非常适合中晚期消化道恶性肿瘤化疗和营养支持的技术,在临床有着广泛的应用领域。


  参考文献
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